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看病收费和给医生发钱,没你想的那么简单

2018年01月11日 09:11 来源于 沙龙365登入
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凡是政府能够用作绩效考核的指标,市场均能够用作定价依据,而且远比政府用得好、用得准
朱恒鹏
中国社会科学院经济研究所副所长,中国社会科学院公共政策研究中心主任,中国社会科学院研究生院教授,国家财政部、人社部等多部委医改咨询专家。具有8年国企改革研究经验,10年医疗卫生体制改革跟踪研究,带队调研全国21个省市数百个地区,形成政策设计、分析、评估报告逾百万字。研究方向主要为:产业组织理论、卫生经济学、公共经济学等。近年来主要研究公立医院改革、医疗保障制度、医疗服务模式创新、药品流通和定价体制等。

  【沙龙365登入】(专栏作家 朱恒鹏)药品加价管制到医疗服务调价,再到医生薪酬制度改革,改“价格”仍是新一年医改布局中的重要部分。然而改革多年,一直未解决一个关键的问题:如何才能“调得准”?

  官员们拍拍脑袋或是专家们讨论几次,是定不准的。而扭曲的价格信号只会带来扭曲的激励导向,这在过去的实践中也已被多次证明。今天再推这篇旧文,细说行政配置资源的不可取。改革要想取得实质突破,转变思路势在必行。

一、政府还是市场?

  改革开放30多年的一个基本成就和共识是:政府定不准粮食、钢铁等商品的价格。对这些商品,如果由政府定价,再由政府调价(所谓“调”是指“提价”或者“降价”),是形不成合理的价格体系和比价关系的,正确的做法是放弃政府定价思路,把定价权还给市场,由市场来定价。上个世纪80年代对此有过一段争论——调价论、放开论、调放结合论,一时热闹非凡。改革路径一波三折,但最终的结果是完全放开。粮价放开了,我们吃得更好了;布价放开了,我们穿得更好了;钢价放开了,我们超英超美超日俄了。今天,大家包括物价主管部门在内形成了一个共识:粮食、服装、钢铁这类商品,政府是定不准价格的,定价的权力还是交给市场最优。

  可是让人百思不得其解的是,物价部门自知定不准粮食、服装、钢铁这类简单商品的价格,却自信能够定得准最为复杂的医疗服务的价格;自知摸不清农民和工人的生产成本,却自信能摸得清医生的劳动价值;自知不能把握粮食和服装这类生活必需品的供求波动,无法据此调整物价,却自信能够把握医疗这种不确定性很高的服务的供求波动。难道,这沙龙365登入上真有不会证明勾股定理却会证明哥德巴赫猜想的人和部门?

  现在都是“不能用科室收入作为考核指标”,部长这样教导院长、厅(局)长这么教导院长、连处长也这样教导院长。北京市卫生局举办的一个论坛上,一位卫生部门的领导在台上严肃地教导台下的几十名二三级医院院长:“你们应该把精力放在提高业务水平和服务质量上,你们现在都把精力放在盖大楼、买设备上,是不务正业,是不对的。”当时我坐在他旁边,按捺不住想说:“错不在他们,在你们!”一个院长不务正业是院长错、两个不务正业也是院长错,可是大部分公立医院院长都在一门心思地盖大楼、买设备,难道都在不务正业?可院长正是政府部门选拔任命的,任命的院长一个个都不务正业,这是什么选拔任命能力?

  其实,院长们不傻也不坏,是我们政府定价把价格定坏了;而价格正是引导资源配置的那只“看不见的手”。一个寒窗苦读十多年、加班加点十多年,看病之余还要写论文、人到中年才熬成主任医师的医生,望闻听切一刻钟,最多拿到14元;而开上一盒芦笋片,立刻到手80元。医生望闻听切半小时,也就给医院带来收入几十元;可医院做上一个磁共振,半个小时净赚七八百。这样的价格体系,我们怎么指望,又有什么资格要求医生不要大处方、不要开高价药、不要过度检查?又怎么指望院长不要“盲目”盖大楼、买设备,又如何要求院长们要专心于提高业务技能,要比医术、比质量,而不是比大楼、比设备?

二、医生为什么要努力?

  幸亏患者还有自由择医权!患者择医的首要标准当然是技术和质量。毕竟,没有技术高超的医生,仅靠大楼和设备是吸引不来患者的。对这一点,民营医院有切身感受。这意味着只有那些医技高、质量好的医生才能吸引到更多的患者,才可能开更多的处方、做更多的手术;也只有那些愿意高负荷工作、愿意加班加点的医生才能看更多的门诊、做更多的手术;自然,也只有那些技术更高、质量更好、高水平大夫更多的医院才能有更多的病人住院、做更多的检查、卖更多的药品。是的,价格体系的扭曲,扭曲了医院的激励,使得他们不安心提高技术和业务,而热衷于盖大楼、买设备。幸亏患者还有自由择医权,这给了医生和医院一个提高技术和业务能力的强激励。

  幸亏有些专家的建议没有成为现实。她们说患者是无知的,不应该给他们这么多的自由择医权,应该分级诊疗、定点诊疗,有序诊疗,合理配置,保证每个医疗机构既不人满为患、也不门可罗雀。如果真是这样,不仅患者利益大大受损,中国的医疗水平也会停滞不前;如果不管医生水平多高、多么努力,他吸引到的患者都是一样多,医生干嘛要不断学习、不断提高业务水平?干嘛要努力工作、加班加点?水平高也那么多患者,水平低也那么多,努力干也那么多,吊儿郎当也那么多,干嘛要水平高?干嘛要努力干?

  不要说什么熟能生巧,说什么只要强制患者到社区首诊,看的病人多了,水平自然会提高,假以时日,社区医生也会水平很高,自然就能吸引患者了。不是这样的,不是干多了就一定熟能生巧。还记得那个大一到大四一直陪你打牌的同学吗?大一他是个臭手、到大四他还是个臭手,有木有?熟能生巧是有条件的,首先,不是所有的人做任何事都能熟能生巧。有人擅长拿手术刀,有人擅长摇笔杆子,这是天赋,后天努力和不断重复帮助不大,外科大夫对此应深有体会。熟诵唐诗三百首的人多了,有几个人能成为诗人?其次,即便有天赋,熟能生巧还需要有激励。做完每例手术,都立刻记下成功和失误之处,晚上回家再认真总结经验教训。是的,勤能补拙,熟能生巧。问题是,为什么要这样做?这样做值不值?看电视、打麻将,比记笔记、看文献舒服多了。如果职称是论资排辈的,工资是论资排辈的,干嘛要这么辛苦?干嘛去熟能生巧?打着麻将熬资历,看着文献也是熬资历。

  有人又说了,是的,不是所有人做任何事都可以熟能生巧。但是,主管部门可以择优任用,把每个人安排在合适的位置上。呵呵,你还真以为政府官员是观世音呢,能组建西天取经“梦之队”?我都不知道自己擅长干什么,领导能知道?所谓人尽其用,是在不断的“干”和“换”中完成的。

三、政府定得准吗?

  有人还说了,我们不搞论资排辈,我们不搞大锅饭,我们要进行绩效考评,搞绩效工资,多劳多得、少劳少得、不劳不得,能者上、庸者下,定岗定编不定人。呵呵,本文其实重点要谈这事。不过在谈这事之前,我先指出提出这些政策建议者的一个逻辑冲突:首先,这些人说,我们不能搞大锅饭,要搞绩效考评,实施绩效工资,多劳多得……以“多劳多得”的绩效工资制度形成对医生“多劳”的激励。这意味着承认对医生要有经济激励,承认医生有逐利动机,并且利用医生的逐利动机搞对激励。可是她们又说,要消除医生的逐利动机,绩效工资不能和业务收入挂钩。那请问,医生到底需要不需要逐利动机?没有逐利动机,也就是他不在乎收入高低了,你那绩效工资制度有什么用处?

  再者,医院内部搞搞绩效考核是可行的,内部信息不对称程度较低,更重要的是团队生产不能完全用价格机制解决。但是政府做却不可行,也完全没必要。因为凡是政府能够用作绩效考核的指标,市场均能够用作定价依据。在信息不对称程度上,政府丝毫不比市场有优势。哪怕你是他的主管领导,管着他的人财物权,你也不会比市场上千千万万个参与者更有信息优势。实际上,正因为你是他的领导,他才着力欺瞒你,听说过“老板总是最晚得知真相”这句话吗?看看韦小宝,蒙康熙、瞒陈近南、骗洪教主,都是领导。记着朱元璋晚年的哀叹,以一人之力,监督天下千千万万官员,怎么可能不受蒙骗?人民群众万万千,医生只有几百万,还是让人民群众考核医生最有效。人民群众考核医生的工具主要有两个:(1)付费水平即医疗服务价格水平,你干得好我就多付;(2)自由择医机制,你干得好我才找你看病。

  听过多次这样的说法,不要将医生的个人收入和其业务收入(或科室收入)挂钩,这会鼓励过度医疗。“绩效不是与服务收入挂钩,而是与工作量和患者满意度挂钩”。更具体和完善的说法是,要将医生报酬和如下考核指标挂钩:技术(难度)、质量、工作量、患者满意度、成本控制水平。或者说绩效考核指标不能是科室收入,而应该是上述五个指标。问题是,临床科室的业务收入不是取决于这五项指标吗?说得更清楚些:患者支付的医疗费用不和这五个指标挂钩吗?不是技术(难度)越高费用越高,质量越高费用越高吗?如果不是,意味着政府制定的医疗服务价格(服务收费标准)不合理,未能合理地体现这五方面因素。显然,如果医疗服务收费标准和这五个因素完全正相关,则这五个指标越高,科室收入越高。用科室收入作为绩效考核指标就等价于用这五个指标作为考核指标。

  接下来的问题是,如果物价部门制定的医疗服务收费标准不能有效体现上述五个因素,卫生行政部门又何以能以这五个因素作为考核指标,从而制定科学的绩效工资标准呢?医务人员的报酬实质就是他提供的医疗服务的价格,如果说卫生行政部门可以通过完善的绩效考核制度制定科学有效的绩效工资标准,就等于说,政府能够准确制定医疗服务价格。反过来,如果说政府部门不能准确制定医疗服务价格,进而医院及医生的业务收入不能准确反映“技术、质量、工作量、患者满意度……”,那政府部门也同样不能实施科学有效的绩效工资制度。

  最后再次强调,凡是政府能够用作绩效考核的指标,市场均能够用作定价依据,而且远比政府用得好、用得准。红包其实就是一个很好的例子:从一个较长的时期看,只有那些技术水平更高、手术质量更高、患者满意度更高、愿意加班加点做更多手术的医生才能拿到更多的红包。红包其实是对政府定价错误的一个市场化矫正手段,是市场对医生给出的定价。

  作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任

责任编辑:张帆 | 版面编辑:许金玲
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